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患者意见
患者签名: 签名日期: 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属或监护人在此签名: 授权亲属/监护人签名: 与患者关系 签名日期: 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作机操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医生签名: 签名日期: 年 月 日 |
无抽搐电痉挛治疗知情同意书 |
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疾病介绍和治疗项目概况 医生已告知患有 ,需要进行无抽搐电痉挛治疗(MECT)。 无抽搐电痉挛治疗是传统电休克治疗的发展和技术上的进步,该治疗对各类精神病均有较好的疗效、是控制各种精神病急性症状的重要手段之一,同时又能减少以往传统电休克治疗带来的一些严重副反应和并发症。 无抽搐电痉挛治疗前需先给患者施行静脉麻醉及肌肉松弛。整个治疗过程会有一定风险。我们医生将以良好的医德医术为患者服务,做好术前准备,严格操作常规,力争将风险降到最低程度。但医学领域还有很多未被认识的地方,患者的个体差异也很大,即使在切实做好术前准备的情况下,仍有可能发生下述意外及并发症,严重者可导致死亡。 |
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治疗潜在风险和对策 医生告知无抽搐电痉挛治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与医生讨论有关治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与医生讨论。 一、我理解任何治疗都存在风险。 二、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 三、我理解此治疗可能发生的风险和一旦出现医生会积极采取相应对策: (一)意外及并发症 1.麻醉意外 1)病人因个体差异对静脉麻醉诱导药物发生过敏、中毒等不良反应,导致休克、心跳呼吸骤停、严重脏器功能衰竭; 2)病人对肌肉松弛药物过敏,导致肌张力及呼吸恢复延迟; 3)呼吸抑制患者有行气管插管的可能,导致返流、误吸、喉头水肿、缺氧、气道梗阻、苏醒困难等; 4)因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病,如心血管意外、哮喘等; 5)药物对静脉的刺激作用而致静脉炎、静脉硬化; 6)其他难以预料的并发症和意外。 2. 无抽搐电痉挛治疗意外及副反应 1)个别病人对肌肉松弛剂的不敏感、可能会造成骨折、关节脱位等意外; 2)无抽搐电痉挛治疗后,部分病人短期内会出现可逆性头疼、恶心、肌肉疼痛及近记忆障碍。 四、我理解并能严格按照要求做好治疗前准备: 1.必须有完整的体格检查及实验室检查,如果我没有得到相应的检查我可以主动向医生提出意见。 2.术前4小时必须严格禁食、禁水。 3.术前必须去除义齿及各种饰品。 4.术后必须完全清醒并得到医生许可后方可离开治疗室。 以上情况院方已详细告知患方,患方对此表示了解。 我理解由于个体差异,可能会出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
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患方知情选择 l 医生已经告知将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据病情预定的治疗项目做出调整。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者监护人/近亲属签名: 与患者关系: 签名日期: 年 月 日
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医生陈述 我已经告知患方将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。 医生签名: 签名日期: 年 月 日
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经颅磁刺激治疗知情同意书 |
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患者姓名 |
性别 |
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病历号 |
疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有 ,需要进行经颅磁刺激治疗仪治疗。 经颅磁刺激治疗是一种无痛、无创的治疗方法,磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经。随着技术的发展,具有连续可调重复刺激的经颅磁刺激(rTMS)出现,并在临床精神病、神经疾病及康复领域获得越来越多的认可。经颅磁刺激治疗对精神分裂症、神经症等精神疾病的病情有一定的疗效,但不是根治性治疗方法,还不能完全替代药物治疗。 |
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治疗潜在风险和对策 医生告知我经颅磁刺激治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题也可与医生讨论。 一、我理解任何治疗都存在风险。 二、我理解任何药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 三、我理解此治疗可能发生的风险、对策及治疗中注意事项: 1、部分人在治疗过程中或治疗结束后会出现暂时性的头痛,休息或服用止痛药后多能缓解; 2、 极少数患者会出现暂时性耳鸣,可以通过佩戴耳塞等减轻症状; 3、 有治疗诱发癫痫的个案报道,并认为此种发作是暂时的、有限的,而无远期影响。 4、 在治疗实施过程中,门诊的精神分裂症、伴消极的抑郁患者,需家属陪同,负责患者的看护。 以上情况院方已详细告知患方,患者/监护人/近亲属对此表示了解。 我理解由于个体差异,可能会出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 |
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患方知情选择 l 医生已经告知将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名: 签名日期: 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其监护人/近亲属在此签名: 患者监护人/近亲属: 与患者关系: 签名日期: 年 月 日 |
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医生陈述 我已经告知患方将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。 医生签名: 签名日期: 年 月 日 |