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就医指南

特殊检查知情同意书

有创操作和侵入性操作知情告知同意书
 
姓名          性别               年龄             病历号            
医生已告知我患有                        ，需要进行以下有创操作和侵入性操作，这些操作是诊断或治疗我本次疾病的必要措施，但任何有创操作和侵入性操作都有它的局限性和可能发生的并发症。
口 1.留置导尿：可能发生尿道损伤、感染、导管堵塞、操作失败而改用其他措施。
口 2.胃肠减压：可能发生胃食管粘膜损伤、导管堵塞、操作失败而改用其他措施。
口 3.腹腔穿刺：可能发生麻醉药物过敏、局部穿刺部位的出血、感染、损伤、腹腔内其他组织、器官，必要时可能需要手术；穿刺失败或病情变化可能需要重复穿刺。
口 4.胸腔穿刺或胸腔闭式引流：可能发生麻醉药物过敏、穿刺部位的出血、感染；损伤胸腔内其他组织器官而导致气胸、、血气胸、皮下气肿，或使已存在的病情加重，危及生命；必要时须行手术治疗。胸膜反应、复张性肺水肿、置管失败或置管位置不佳、或因留置胸引管堵塞、滑脱等导致引流不畅，必要时需二次置管。
口 5.气管插管：可能发生牙齿脱落、软组织损伤、呛咳及支气管痉挛、喉水肿及气管粘膜损伤、血压急剧升高，心率过快或过缓、心跳骤停等心血管意外。
口 6.洗胃：可能发生吸入性肺炎、胃食管粘膜损伤、心脑血管意外；效果不佳而改用其他措施。
口 7.腰椎穿刺：可能发生麻醉药物过敏、局部穿刺部位的出血、感染；低颅压头痛、严重的可出现脑疝而危及生命。
口 8.其他：                         可能发生的并发症有              
                                                                      
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解操作后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
 

患者意见              



患者签名：                    签名日期：              年              月              日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或监护人在此签名：
授权亲属/监护人签名：                与患者关系                签名日期：              年              月              日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作机操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
 
医生签名：                       签名日期：              年              月              日



无抽搐电痉挛治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗项目概况

医生已告知患有            ，需要进行无抽搐电痉挛治疗（MECT）。

无抽搐电痉挛治疗是传统电休克治疗的发展和技术上的进步，该治疗对各类精神病均有较好的疗效、是控制各种精神病急性症状的重要手段之一，同时又能减少以往传统电休克治疗带来的一些严重副反应和并发症。

无抽搐电痉挛治疗前需先给患者施行静脉麻醉及肌肉松弛。整个治疗过程会有一定风险。我们医生将以良好的医德医术为患者服务，做好术前准备，严格操作常规，力争将风险降到最低程度。但医学领域还有很多未被认识的地方，患者的个体差异也很大，即使在切实做好术前准备的情况下，仍有可能发生下述意外及并发症，严重者可导致死亡。

治疗潜在风险和对策

医生告知无抽搐电痉挛治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与医生讨论有关治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与医生讨论。

一、我理解任何治疗都存在风险。

二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

三、我理解此治疗可能发生的风险和一旦出现医生会积极采取相应对策：

（一）意外及并发症

1.麻醉意外

1）病人因个体差异对静脉麻醉诱导药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、严重脏器功能衰竭；

2）病人对肌肉松弛药物过敏，导致肌张力及呼吸恢复延迟；

3）呼吸抑制患者有行气管插管的可能，导致返流、误吸、喉头水肿、缺氧、气道梗阻、苏醒困难等；

4）因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如心血管意外、哮喘等；

5）药物对静脉的刺激作用而致静脉炎、静脉硬化；

6）其他难以预料的并发症和意外。

2. 无抽搐电痉挛治疗意外及副反应

1）个别病人对肌肉松弛剂的不敏感、可能会造成骨折、关节脱位等意外；

2）无抽搐电痉挛治疗后，部分病人短期内会出现可逆性头疼、恶心、肌肉疼痛及近记忆障碍。

四、我理解并能严格按照要求做好治疗前准备：

1.必须有完整的体格检查及实验室检查，如果我没有得到相应的检查我可以主动向医生提出意见。

2.术前4小时必须严格禁食、禁水。

3.术前必须去除义齿及各种饰品。

4.术后必须完全清醒并得到医生许可后方可离开治疗室。

以上情况院方已详细告知患方，患方对此表示了解。

我理解由于个体差异，可能会出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。


患方知情选择

l 医生已经告知将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l 我同意在治疗中医生可以根据病情预定的治疗项目做出调整。

l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者监护人/近亲属签名：       与患者关系：         

签名日期：        年       月      日


医生陈述

我已经告知患方将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。

医生签名：       签名日期：      年        月       日



经颅磁刺激治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患有               ，需要进行经颅磁刺激治疗仪治疗。

经颅磁刺激治疗是一种无痛、无创的治疗方法，磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经。随着技术的发展，具有连续可调重复刺激的经颅磁刺激（rTMS）出现，并在临床精神病、神经疾病及康复领域获得越来越多的认可。经颅磁刺激治疗对精神分裂症、神经症等精神疾病的病情有一定的疗效，但不是根治性治疗方法，还不能完全替代药物治疗。

治疗潜在风险和对策

医生告知我经颅磁刺激治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题也可与医生讨论。

一、我理解任何治疗都存在风险。

二、我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

三、我理解此治疗可能发生的风险、对策及治疗中注意事项：

1、部分人在治疗过程中或治疗结束后会出现暂时性的头痛，休息或服用止痛药后多能缓解；

2、  极少数患者会出现暂时性耳鸣，可以通过佩戴耳塞等减轻症状；

3、  有治疗诱发癫痫的个案报道，并认为此种发作是暂时的、有限的，而无远期影响。

4、  在治疗实施过程中，门诊的精神分裂症、伴消极的抑郁患者，需家属陪同，负责患者的看护。

以上情况院方已详细告知患方，患者/监护人/近亲属对此表示了解。

我理解由于个体差异，可能会出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患方知情选择

l  医生已经告知将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l  我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。

l  我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名：          签名日期：      年         月       日


如果患者无法签署知情同意书，请其监护人/近亲属在此签名：

患者监护人/近亲属：                 与患者关系：       

签名日期：         年       月       日

医生陈述

我已经告知患方将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。

医生签名：          签名日期：         年        月      日