您的位置:特殊检查知情同意书

特殊检查知情同意书

有创操作和侵入性操作知情告知同意书
 
姓名          性别               年龄             病历号            
医生已告知我患有                        ,需要进行以下有创操作和侵入性操作,这些操作是诊断或治疗我本次疾病的必要措施,但任何有创操作和侵入性操作都有它的局限性和可能发生的并发症。
口 1.留置导尿:可能发生尿道损伤、感染、导管堵塞、操作失败而改用其他措施。
口 2.胃肠减压:可能发生胃食管粘膜损伤、导管堵塞、操作失败而改用其他措施。
口 3.腹腔穿刺:可能发生麻醉药物过敏、局部穿刺部位的出血、感染、损伤、腹腔内其他组织、器官,必要时可能需要手术;穿刺失败或病情变化可能需要重复穿刺。
口 4.胸腔穿刺或胸腔闭式引流:可能发生麻醉药物过敏、穿刺部位的出血、感染;损伤胸腔内其他组织器官而导致气胸、、血气胸、皮下气肿,或使已存在的病情加重,危及生命;必要时须行手术治疗。胸膜反应、复张性肺水肿、置管失败或置管位置不佳、或因留置胸引管堵塞、滑脱等导致引流不畅,必要时需二次置管。
口 5.气管插管:可能发生牙齿脱落、软组织损伤、呛咳及支气管痉挛、喉水肿及气管粘膜损伤、血压急剧升高,心率过快或过缓、心跳骤停等心血管意外。
口 6.洗胃:可能发生吸入性肺炎、胃食管粘膜损伤、心脑血管意外;效果不佳而改用其他措施。
口 7.腰椎穿刺:可能发生麻醉药物过敏、局部穿刺部位的出血、感染;低颅压头痛、严重的可出现脑疝而危及生命。
口 8.其他:                         可能发生的并发症有              
                                                                      
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。我理解操作后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
 

患者意见              



患者签名:                    签名日期:                                          
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属或监护人在此签名:
授权亲属/监护人签名:                与患者关系                签名日期:                                          
医生陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作机操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
 
医生签名:                       签名日期:                                          



无抽搐电痉挛治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗项目概况

医生已告知患有            ,需要进行无抽搐电痉挛治疗(MECT)。

无抽搐电痉挛治疗是传统电休克治疗的发展和技术上的进步,该治疗对各类精神病均有较好的疗效、是控制各种精神病急性症状的重要手段之一,同时又能减少以往传统电休克治疗带来的一些严重副反应和并发症。

无抽搐电痉挛治疗前需先给患者施行静脉麻醉及肌肉松弛。整个治疗过程会有一定风险。我们医生将以良好的医德医术为患者服务,做好术前准备,严格操作常规,力争将风险降到最低程度。但医学领域还有很多未被认识的地方,患者的个体差异也很大,即使在切实做好术前准备的情况下,仍有可能发生下述意外及并发症,严重者可导致死亡。

治疗潜在风险和对策

医生告知无抽搐电痉挛治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与医生讨论有关治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与医生讨论。

一、我理解任何治疗都存在风险。

二、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

三、我理解此治疗可能发生的风险和一旦出现医生会积极采取相应对策:

(一)意外及并发症

1.麻醉意外

1)病人因个体差异对静脉麻醉诱导药物发生过敏、中毒等不良反应,导致休克、心跳呼吸骤停、严重脏器功能衰竭;

2)病人对肌肉松弛药物过敏,导致肌张力及呼吸恢复延迟;

3)呼吸抑制患者有行气管插管的可能,导致返流、误吸、喉头水肿、缺氧、气道梗阻、苏醒困难等;

4)因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病,如心血管意外、哮喘等;

5)药物对静脉的刺激作用而致静脉炎、静脉硬化;

6)其他难以预料的并发症和意外。

2. 无抽搐电痉挛治疗意外及副反应

1)个别病人对肌肉松弛剂的不敏感、可能会造成骨折、关节脱位等意外;

2)无抽搐电痉挛治疗后,部分病人短期内会出现可逆性头疼、恶心、肌肉疼痛及近记忆障碍。

四、我理解并能严格按照要求做好治疗前准备:

1.必须有完整的体格检查及实验室检查,如果我没有得到相应的检查我可以主动向医生提出意见。

2.术前4小时必须严格禁食、禁水。

3.术前必须去除义齿及各种饰品。

4.术后必须完全清醒并得到医生许可后方可离开治疗室。

以上情况院方已详细告知患方,患方对此表示了解。

我理解由于个体差异,可能会出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。


患方知情选择

l 医生已经告知将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l 我同意在治疗中医生可以根据病情预定的治疗项目做出调整。

l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者监护人/近亲属签名:       与患者关系:         

签名日期:                     


医生陈述

我已经告知患方将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。

医生签名:       签名日期:                     



经颅磁刺激治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患有               ,需要进行经颅磁刺激治疗仪治疗。

经颅磁刺激治疗是一种无痛、无创的治疗方法,磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经。随着技术的发展,具有连续可调重复刺激的经颅磁刺激(rTMS)出现,并在临床精神病、神经疾病及康复领域获得越来越多的认可。经颅磁刺激治疗对精神分裂症、神经症等精神疾病的病情有一定的疗效,但不是根治性治疗方法,还不能完全替代药物治疗。

治疗潜在风险和对策

医生告知我经颅磁刺激治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题也可与医生讨论。

一、我理解任何治疗都存在风险。

二、我理解任何药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

三、我理解此治疗可能发生的风险、对策及治疗中注意事项:

1、部分人在治疗过程中或治疗结束后会出现暂时性的头痛,休息或服用止痛药后多能缓解;

2、  极少数患者会出现暂时性耳鸣,可以通过佩戴耳塞等减轻症状;

3、  有治疗诱发癫痫的个案报道,并认为此种发作是暂时的、有限的,而无远期影响。

4、  在治疗实施过程中,门诊的精神分裂症、伴消极的抑郁患者,需家属陪同,负责患者的看护。

以上情况院方已详细告知患方,患者/监护人/近亲属对此表示了解。

我理解由于个体差异,可能会出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患方知情选择

l  医生已经告知将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l  我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。

l  我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名:          签名日期:                      


如果患者无法签署知情同意书,请其监护人/近亲属在此签名:

患者监护人/近亲属:                 与患者关系:       

签名日期:                       

医生陈述

我已经告知患方将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。

医生签名:          签名日期: